社会保険　被保険者資格喪失届

提出先

事業所を管轄する年金事務所

土浦年金事務所　〒300-0823 茨城県土浦市小松1-3-33 ハトリビル1・2階

もしくは

日本年金機構　埼玉広域事務センター（〒330－8530）

埼玉県さいたま市浦和区針ケ谷4－2－20　住友生命浦和テクノシティビル

事実発生から5日以内

・資格確認書

・健康保険被保険者証（本人分および被扶養者分）

（ない場合は健康保険被保険者証回収不能届を添付）

※資格確認書はマイナ保険証を作りたくない人が発行するカードで、健康保険証と色違いの黄色いプラスチック製カードです

退職していませんが、喪失原因を「退職等」にします

横の退職日に喪失日と同じ日付を記入します

そして「備考」欄に「その他」を丸して「契約変更」と書きます

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